Therapie is geen `quick-fix’

We leven in een maatschappij waarin de wetenschap pretendeert dat er voor alles een oplossing is, en zo niet dan toch binnen afzienbare tijd. Daarbij komt dat de heersende cultuur er een is van streven naar geluk en waarin succes de norm is. Er is maar weinig ruimte voor fouten, mislukkingen, zwakheden, lijden. Wanneer jij niet voldoet aan die onuitgesproken norm, wanneer jij te kort schiet of te zeer afwijkt, dan ligt dat aan jou en dan moet daar liefst zo snel mogelijk een oplossing voor gevonden worden.
Dit `discours’ blijkt op vele terreinen. Wanneer een werknemer zich ziek meldt, dan gaat er meteen een protocol in werking, gericht op het zo snel mogelijk weer productief maken van die werknemer. Als iemand in de rouw is, dan mag dat best eventjes, maar hé, het leven gaat wel door hè; na een paar maanden moet je je er maar weer overheen zetten. Het optimisme van de wetenschappers ten aanzien van de genezing van kanker is onstuitbaar. Etc.

Deze houding, de verwachting dat alles niet alleen te fixen is, maar ook zo snel mogelijk gefixt moet worden, komt ook naar voren wanneer mensen psychische problemen ervaren. De norm voor behandelmethodieken lijkt `evidence based’, en bijvoorbeeld een methode als CGT (cognitieve gedragstherapie) beloofd snelle resultaten en hapklare oplossingen. En dat is dus ook wat cliënten nogal eens verwachten, en geef ze eens ongelijk. Wat je zaait zul je oogsten. Maar hoe reëel is dat eigenlijk?

Dit interview met de Franse psycho-analyticus Eric Laurent (een leerling van Lacan), handelt over dit thema. En de Vlaamse psychiater Dirk de Wachter (door mij al vaker aangehaald) predikt dezelfde boodschap. De ellende hoort bij de mens, en het is een valse verwachting wanneer je denkt dat therapie je problemen op zal lossen. Therapie, en elke vorm van zelfonderzoek, kan je wel helpen om meer in het reine te komen met de moeilijkheden van het leven, manieren te vinden om ermee om te gaan.

Let wel, mensen maken soms echt heel moeilijke dingen mee, daar wil ik niets aan afdoen. Toch is de ene persoon veel beter in staat om te reageren op deze moeilijkheden dan de ander. Redenen kunnen liggen in de persoonlijkheid, maar wat is dat eigenlijk, die persoonlijkheid? Is dat iets wat van binnen zit of is het juist iets relationeels? Lacan introduceerde in de psycho-analyse de idee dat het onbewuste niet in de persoon zit, maar juist erbuiten. En ik denk dat dat klopt. Je kunt zelfs nog een stap verder gaan, door te beweren dat de persoonlijkheid van een mens niet persé van binnen zit, maar dat het iets is dat in interactie met belangrijke anderen en met je omgeving ontstaat en gevormd wordt. Ik denk zeker dat er factoren kunnen zijn in de aanleg die gedeeltelijk bepalen hoe je op situaties zult reageren, maar ik denk toch dat een veel groter deel bepaald wordt door de ervaringen die je in relatie met anderen opdoet.
Bijvoorbeeld, wanneer een kind pijn of verdriet ervaart, en de ouder reageert hier op met begrip, erkenning, troost en door het bieden van `holding’ (och, heb je pijn, kom maar even bij me zitten, ik begrijp waar je doorheen gaat, ik help je dit te doorstaan, wij kunnen dat samen). Wanneer de ouder niet begripvol, angstig of afwerend reageert op de emoties van het kind, dan bestaat de kans dat het kind niet leert om deze gevoelens op een gezonde manier te reguleren. De mate waarin we in ons leven dergelijke adequate of inadequate interacties ervaren bepaald voor een groot deel ons vermogen tot `verdragen’, de mate waarin we opgewassen zijn tegen de ellende die het leven soms voor ons in petto heeft.

Als we psychische problemen op deze manier kunnen zien, dan begrijpen we ook dat therapie geen `quick fix’ kan zijn. Natuurlijk helpen CGT-technieken tot op zekere hoogte best, net zoals een pleister helpt om het bloeden te stoppen. De wond eronder echter, geneest die pleister niet. Om in die analogie te blijven: het is het lichaam zelf dat de wond geneest, tenzij er natuurlijk iets mis is met het genezende vermogen van het lichaam. Wanneer therapie alleen gericht zou zijn op het bestrijden van symptomen, dan zal het resultaat ook zeer beperkt zijn. Het bloeden stopt, maar dan? Om de wond te genezen zal het zelfhelende vermogen versterkt moeten worden.
Maar het wordt pas echt vreemd wanneer we verwachten dat een pleister ervoor moet zorgen dat we geen pijn meer voelen. Het genezingsproces is een (relatief) langdurig en pijnlijk proces. Er bestaan geen toverpleisters tegen pijn.

Als therapeut (of het nu is als relatie-, gezins- of individueel therapeut) werk ik altijd aan het samen met de cliënt(en) tot stand brengen van een veilige therpeutische relatie, een `safe environment’, waarbinnen cliënt(en) een andere ervaring kunnen opdoen. De therapeutische relatie is de omgeving waarbinnen je samen met een ander bepaalde ervaringen opnieuw kunt doormaken, maar nu op een nieuwe manier. Het is een intensief en moeilijk proces van zelfonderzoek, maar dat resulteert als het goed is in persoonlijke groei en meer vermogen om te verdragen. Mensen hebben vaak sterke mechanismen om de oorzaak van hun problemen buiten zichzelf te leggen: het ligt aan de omstandigheden, het ligt aan de ander. Wat veel moeilijker is, maar wel de enige weg naar duurzaam herstel, is grondig zelfonderzoek. Ik citeer wel eens Michael White: `the problem is the problem, the person is not the problem’. In dit verband zouden we deze opmerking nog een stapje verder kunnen voeren: `the person is not the problem, the problem is not the problem, our avoidance is the problem’.
Therapie is geen `quick fix’. Therapie fixt uberhaupt niets. Therapie helpt wel, het vergroot je vermogen om te verdragen, je vermogen om binnen relaties problemen te overkomen.

Hoe hou je je vakantiegevoel vast?

Zijn jullie ook zo lekker bijgekomen tijdens de vakantie? Of heeft het juist de zaken extra onder spanning gezet? Of ben je na twee weken werken al weer bijna opgebrand? Over de kunst van het vasthouden van je vakantiegevoel.
Na in het verleden een aantal vreselijke decepties te hebben meegemaakt aan het einde van de zomervakantie (knallende ruzies, binnen no-time weer overwerkt, etc.) durf ik te zeggen dat ik inmiddels een expert geworden ben in het zolang mogelijk vasthouden van het vakantiegevoel. Hierbij wat tips.

Allereerst tijdens de vakantie zelf en in de aanloop ernaartoe:
• Zoek een goede balans tussen inspanning en ontspanning. Vermijdt must-sees, stedentrips, shoppen, toeristische attracties, en andere energievretende activiteiten. Ga wandelen in de natuur, dorpjes bezichtigen e.d. Helemaal niets doen en de hele vakantie op een bedje liggen naast het zwembad werkt meestal ook niet zo goed; het ligt tever van je dagelijkse ritme af en je `kakt helemaal in’. Probeer in je vakantie een meer ontspannen maar niet passief ritme te vinden, wat je gemakkelijker vast kunt houden als je weer thuis bent.
• Laat je telefoon thuis, of gebruik hem alleen als het echt nodig is (bv als routeplanner) en zet hem verder ook uit. Onze kinderen hadden trouwens ook geen telefoon ter beschikking, en dat was na 1 dag geen enkel probleem meer…
• Maak gebruik van elkaars kwaliteiten en vraag niet teveel van elkaar. De een vind het leuk een tent op te zetten, de ander is goed in kaartlezen.
• Vertrek niet op zwarte zaterdag, maar wacht even tot maandag of dinsdag. Je bent de ergste werkstress dan al kwijt en je staat niet de hele dag in de file op weg naar je vakantiebestemming.
• Probeer niet iedere dag met zijn allen dingen te doen. Als een of twee mensen zin hebben in een wandeling, en de anderen willen zwemmen, waarom dan niet een `keuzeprogramma’?

Maar goed, dat is nu voor de meeste mensen mosterd na de maaltijd (behalve als je buiten het hoogseizoen nu nog op vakantie gaat).
Wat ik doe nu ik weer terug ben:
• Ik beperk nog steeds de tijd dat ik met mijn telefoon bezig ben, op bepaalde tijden van de dag en verder niet.
• Ik rij bewust rustiger naar mijn werk, max. 100 km/u, het scheelt maar een paar minuten tijd maar maakt me minder gestrestst.
• We hebben thuis de tv naar een andere kamer verhuisd, zodat er in de woonkamer meer rust en minder afleiding is. Zo hebben we automatisch meer aandacht voor elkaar.
• Ik let erop dat ik niet meteen weer heel veel hooi op mijn vork neem. Dreigen er teveel afspraken op een dag te komen, of in de avond, dan zeg ik dat het die week niet meer kan en schuif ik het door.
• Ik maak iedere werkdag een (korte) wandeling; even naar buiten, even in beweging, het is goed voor mijn algemene welbevinden.
• We denken na over de activiteiten die we `s avonds ondernemen. Liever niet teveel verplichte dingen, wel met vrienden afspreken. Prioriteit aan relaties geven.
• We zorgen ervoor dat we minstens 1 avond door de weeks samen thuis zijn.

Wat in mijn ogen in ieder geval helpt is om anders naar vakantie te kijken. Als vakantie een korte onderbreking is van je jachtige bestaan, waarin je eigenlijk weer net zo jachtig op zoek moet naar insta-waardige belevenissen, dan kun je verwachten dat het rustgevende effect (als het er al is) heel snel weer is uitgewerkt. Vakantie is voor mij een kans om weer terug te gaan naar de basis, en een meer natuurlijk ritme te vinden. Als ik dat vervolgens probeer vast te houden na mijn vakantie, dan merk ik dat ik er veel meer en veel langer profijt van heb.
Er zijn vast nog veel meer ideeën, en niet alles werkt voor iedereen, uiteraard. Ik ben benieuwd naar jullie ervaringen.

Gemarginaliseerde stemmen ruimte geven – over narratieve praktijken

Afgelopen vrijdag was ik op het Europees Congres voor Narratieve Therapie in Antwerpen. Ik heb er veel inspiratie opgedaan.

Zoals bekend draag ik de narratieve therapie een warm hart toe. Ik hou ervan om heersende opvatting uit te dagen, en mijn hart gaat sneller kloppen voor die stemmen die gemarginaliseerd worden. We leven in een harde en veeleisende maatschappij; als je mee wilt doen moet je hard werken, niet tezeer afwijken en continu `aan jezelf werken’. Zelfs op vakantie gaan is tegenwoordig voor veel mensen geen ontspanning meer, maar een zelfopgelegde prestratiedrang (lees Dirk de Wachter er maar op na). In veel opzichten is onze maatschappij `ziekmakend’, en het zijn diegenen die gevoeliger/kwetsbaarder zijn dan de rest die voortdurend dreigen gemarginaliseerd te worden. Afwijkingen worden gediagosticeerd als ziektebeelden, met steeds weer nieuwe categorieën die in de mode raken (tot voor kort ADHD en autisme, ook borderline en `narcisme’ vieren hoogtijdagen en de nieuwste `mode’ is trauma). Begrijp me goed, ik noem deze diagnoses niet waardeloos, ik constateer alleen een trend die ook zijn keerzijdes heeft. De heersende opvatting in onze maatschappij is daarbij dat afwijkingen gerepareerd moeten worden, het liefst zo snel en zo makkelijk mogelijk (ziehier de gloriedagen van EMDR). Ik zie dagelijks de heilzame effecten van EMDR-behandelingen, maar er zit ook een keerzijde aan: het lijkt bijna alsof psychische problemen als gevolg van trauma niet meer mogen bestaan. Terwijl ze vaak een adequate reactie zijn op de pijn die je is aangedaan.

In narratieve therapie proberen we niet te fixen, we geloven ook niet dat alles opgelost kan of zelfs moet worden. Het leven is moeilijk en niemand komt er zonder kleerscheuren doorheen. Lijden hoort erbij; het valt niet te voorkomen en het is niet eens altijd nodig om het op te lossen. Ik denk nog even aan de fantastische lezing van Femke van der Laan (de weduwe van wijlen de burgemeester van Amsterdam) in DWDD summerschool, over verdriet. Haar lessen: deel je verdriet, leef met je verdriet en verdriet is waardevol. Hoe wijs, en hoe tegengesteld aan onze oppervlakkige genotscultuur. Het is tekenend voor de tijd waarin wij leven dat iemand op televisie ons deze `lessen’ moet voorhouden. Misschien is een van de grootste problemen van onze tijd wel dat we zijn verleerd hoe we moeten lijden (zie wederom onze Vlaamse `profeet’ Dirk de Wachter).

Een schrijnend en tegelijk ontroerend en inspirerend voorbeeld was het verhaal van Lisa (verteld door een Engelse collega op de conferentie in Antwerpen). Lisa was gediagnosticeerd met MUS (Medically Unexplained Symptoms, in Nederland SOLK, niet eens een officiële diagnose). Zij had enorme pijnklachten, maar ondanks uitputtende onderzoeken konden de artsen de oorzaak niet vaststellen, en dus werd ze ontslagen uit het ziekenhuis en naar een psycholoog gestuurd. Zoals Lisa het zelf verwoordde: ik was een leugenaar, een fantast en de symptomen die ik had waren `niet bestaand’ verklaard. Over marginaliseren gesproken. Mijn collega ging met het meisje in gesprek op een narratieve manier, en zij ging haar Pijn interviewen (een externalisatie methode). Wat zou Pijn te vertellen hebben? Nou, niets, was Lisa’s antwoord, want `pain is sick of not being listened to’. Mijn collega probeerde alsnog te luisteren naar wat Pijn te vertellen had, en zodoende kwam ze, met hulp van de moeder van het meisje, op thema’s als rechtvaardigheid en oneerlijkheid. Pijn bleek een proteststem tegen onrecht! Wonderlijk genoeg begon Pijn zich steeds minder te manifesteren tijdens de sessies, sinds mijn collega Pijn probeerde te begrijpen. Het is wrange ironie: het als niet-bestaand verklaren van Pijn door de medische wetenschap had de klachten alleen maar erger gemaakt, maar nu de gemarginaliseerde stem gehoord werd, bleek Pijn aan kracht in te boeten.

Wat we in narratieve therapie vervolgens vaak doen is de gemarginaliseerde stem, eenmaal gehoord, versterken, door het verhaal terug te brengen naar de gemeenschap. In dit geval zou ik bijvoorbeeld een bijeenkomst beleggen met de familie en/of de medische staf en het meisje interviewen over Pijn (nadat we dit zorgvuldig voorbereid zouden hebben). Vervolgens zou ik de `getuigen’ interviewen over wat het verhaal met hen heeft gedaan, hoe ze hierdoor geraakt zijn, hoe zij het verbinden met hun eigen leven en wat zij uit het verhaal van Lisa meenemen (bijvoorbeeld voor hun eigen leven of in het werken met hun patiënten). Op de conferentie gebeurde dit ook, doordat aan ons gevraagd werd om onze reflecties op te schrijven, deze werden vervolgens verzameld en door de therapeut terug gebracht naar de cliënt waar het over ging (dit alles uiteraard met toestemming van de betrokken cliënt).

Ik heb genoten van deze dag, en me gelaafd aan de verhalen van mijn `stamgenoten’. In Narratieve Therapie proberen we niet primair problemen op te lossen, in Narratieve Therapie zijn we erop gericht om daar waar mensen gemarginaliseerd worden hen weer een stem te geven, zodat ze weer hersteld kunnen worden in hun waardigheid. En dat is van onschatbare waarde!

De inspiratie van de liefde

Naast mijn werk als systeemtherapeut draai ik nog steeds regelmatig plaatjes (ouderwets vinyl), op bedrijfsfeestjes, festivals en regelmatig op een bruiloft. Afgelopen weekend mocht ik komen draaien bij een ontzettend leuk stel, die in de openlucht gingen trouwen, op een gemoedelijke natuurcamping (het volume niet al te hoog om de rust niet teveel te verstoren). Ik vind dit altijd leuk om te doen, het is een leuke aanvulling op mijn dagelijkse werk, dat toch vooral om problemen en moeilijkheden draait. Het is dan fijn om eens een gangmaker te zijn en deel te zijn van een feestelijke bedoening waar iedereen vrolijk is en goedgemutst. Deze keer was echter heel bijzonder, en ik kwam er geïnspireerd weer vandaan (en nog betaald ook!).

Bij sommige van die `jonge’ geliefden spat de verliefdheid er vanaf, en dat is mooi. Maar zo puur, zo kwetsbaar mooi, zo ongebreideld openhartig en zelfs erotisch geladen, zo heb ik het nog niet eerder meegemaakt. Misschien dat beider voorgeschiedenissen (niet al te makkelijk) meespeelden, maar deze twee vulden elkaar zo mooi aan, leken zo voor elkaar gemaakt. Een inspirerend koppel; de meeste mensen (ondergetekende incluis) moesten nu en dan een traantje wegpinken. De woorden die ze tegen elkaar spraken, zo authentiek, zo persoonlijk en zo openhartig intiem, konden je niet onberoerd laten.

De cynicus zal zeggen: ja, zo begint het altijd, maar kom over 10 a 20 jaar nog eens kijken wat er van over is… Dan zeg ik: ja, dat zou kunnen (al wil ik liever niet geloven dat zo’n pure liefde al te gemakkelijk verloren zal gaan), maar is dat niet juist deel van het probleem? Als we niet meer durven geloven in de liefde, is dan niet alles verloren? Misschien ben ik hopeloos romantisch, maar ik liet mezelf inspireren. Dit is wat het met mij deed:

Ik wil meer aandacht hebben voor mijn vrouw. Naar haar kijken, echt kijken, de tijd nemen. Haar op allerlei manieren laten weten hoe mooi, hoe lief ze is. Ik wil me weer kunnen verwonderen, dat dit prachtige mens voor mij gekozen heeft (waar heb ik het aan verdiend?), weer dankbaar zijn dat ik iedere dag van haar nabijheid mag genieten. Wij vullen elkaar niet alleen maar aan, wij maken elkaar compleet. Ik wil mijn aandacht weer op haar richten, erop toezien dat zij gelukkig kan zijn, kan groeien, tot haar recht kan komen. Er zijn zoveel andere dingen die mijn aandacht opeisen, maar uiteindelijk doen de meeste van die dingen er eigenlijk niet toe, niet in vergelijking met het wonder van haar aanwezigheid in mijn leven en de vier kinderen die we samen hebben.

Ik werk hard, en ik ben gedreven om een steeds betere therapeut te worden. Dat vind ik belangrijk. Maar uiteindelijk, wat heb ik eraan al zou ik de beste relatietherapeut van Nederland zijn, maar ik zou de liefde thuis verliezen, voor mijn vrouw en voor mijn kinderen? Daarom ben ik blij met de puurheid (noem het voor mijn part naïviteit) van de prille liefde, die mij helpt niet te vergeten wat het meest waardevol is in dit leven.

Hoe vind je een goede relatietherapeut?

Stel, je bent al heel wat jaren samen, je hebt zo je ups en downs gehad samen, maar de laatste tijd loopt het niet lekker meer. Er is iets gebeurd wat zijn sporen heeft nagelaten (ziekte van een kind, overspel, psychische problemen, burnout), of je merkt dat je langzaam uit elkaar aan het groeien bent. Dat zou een goed moment kunnen zijn om een relatietherapeut in te schakelen. Maar hoe vind je nu een goede relatietherapeut? Het aanbod is enorm, en de kans dat je door de bomen het bos niet meer ziet, is best reëel. Hoe onderscheid je nu de goede van de minder goede therapeuten? Waar moet je op letten?

Uiteraard kan dit heel persoonlijk zijn, en het is belangrijk dat je je bij de persoon van de therapeut op je gemak voelt, dat er een klik is, je je beiden veilig voelt om met behulp van deze persoon je kwetsbare kanten naar voren te kunnen brengen. Een goede therapeut weet wat het belang hiervan is, en zal daarom over het algemeen belang hechten aan het eerste contact, de kennismaking. Zelf doe ik dat onder andere door een vrijblijvend kennismakingsgesprek aan te bieden.

Bij je vooronderzoek kun je kijken naar opleiding, ervaring en kennis van de therapeut. Hoe breed is de therapeut opgeleid, en wat vind je daarin belangrijk? Stel, er is (ook) sprake van persoonlijkheidsproblematiek bij een van de partners, wellicht kan het handig zijn om dan een therapeut te zoeken die naast systeemtherapeut ook psychotherapeut is. Goede opleidingen voor relatietherapeuten (systeemtherapeuten) zijn bijvoorbeeld: het Lorentzhuis, Rhino, Euthopia, of de Interactie Academie in Antwerpen. Iedereen mag zich relatie- en gezinstherapeut noemen (net als b.v. psycholoog is het geen beschermde titel), maar niet iedereen mag zich systeemtherapeut noemen. Systeemtherapeuten zijn degelijk opgeleid op WO-niveau, hebben brede kennis en zijn grondig getraind in het werken met relaties/interacties. De meeste systeemtherapeuten zijn aangesloten bij de NVRG, je kunt ze opzoeken in het register. Als een systeemtherapeut geregistreerd is bij de NVRG is dit een garantie dat diegene goed opgeleid is en zich regelmatig blijft bijscholen om aan de registratie-eisen te blijven voldoen.

Relatietherapie kan over veel dingen gaan (communiceren, patronen, etc), maar in mijn ogen gaat het vooral over de liefde. Ooit bracht de liefde jullie samen, en nu het moeilijk is geworden staat de liefde onder druk. Maar de liefde is ook het antwoord. Een goede relatietherapeut gaat verder dan het verbeteren van de communicatie, of het ontrafelen en aanpakken van negatieve patronen, een goede relatietherapeut durft ruimte te maken voor intimiteit & kwetsbaarheid, voor de liefde. Maar dus ook voor dat wat de liefde bedreigd, de moeilijke gevoelens: twijfel, woede, angst, verdriet, wanhoop. Ik ga met stellen altijd terug naar het begin, naar de ontluikende liefde, en ik geloof dat daar ook de oplossing ligt om de moeilijkheden die zijn ontstaan te overkomen. Seks is ook belangrijk, als spiegel van de relatie, en kan dus niet ontbreken als gespreksonderwerp. Kortom: een goede therapeut heeft lef en durft ook te confronteren; dat merk je meestal al vrij snel.

Veel relatietherapeuten zijn opgeleid in of hebben affinteit met EFT (Emotionally Focussed Therapy). Ook in het EFT-register kun je zoeken naar een therapeut, als je graag een gecertificeerde EFT-therapeut hebt.
Let op: een EFT-therapeut is niet per definitie hetzelfde opgeleid als een systeemtherapeut. Zelf werk ik veel met principes uit de EFT, maar beperk ik me daar niet toe.

Tot slot: een goede relatietherapeut is nooit partijdig. Dat klinkt makkelijker dan het is, maar het is van levensbelang. Op het moment dat ik meer sympathie krijg voor de ene partner, gaat dat ten koste van de ander, en dat merken jullie meteen; de therapie is dan gedoemd te mislukken. Ik let erop dat ik altijd meervoudig partijdig ben en blijf, en mijn feedbackformulieren bij iedere sessie helpen mij ook om me bewust te blijven van het effect van mijn handelen, zodat ik kan bijsturen. Een goede therapeut organiseert op de een of andere manier feedback; therapie is samenwerking.

Uiteraard blijft de keuze voor een therapeut een heel persoonlijke. Het is uiteindelijk het belangrijkste dat je je beiden op je gemak voelt bij een therapeut, en vertrouwen hebt in de persoon. Ik hoop dat de hier beschreven tips je wel goed op weg kunnen helpen.

Succes!

Wat voor ADHD heb jij dan?

adhd externaliseren narratieve therapie systeemtherapie gezin kind

“Oh, dus jij hebt ADHD? Wat voor ADHD heb je dan?”
“Euh, wat bedoelt u?”
“Nou, er zijn heel veel verschillende soorten ADHD, wist je dat niet? Ze zien er allemaal anders uit, ze gedragen zich anders, hebben verschillende plannetjes en verschillende namen. Ik ben benieuwd welke ADHD bij jullie in het gezin is gekomen. Kun je me eens vertellen hoe hij eruit ziet, welke kleur heeft hij bijvoorbeeld?”
“Oh, dat weet ik wel: geel natuurlijk!”
“Aah, dus bij jullie is er een gele ADHD. En wat betekent dat, denk je, dat die van jullie geel is?”
“Nou, hij lijkt op een smiley, zo een met zo’n hele grote lach, weet u wel?”
“Je bedoelt zoals op whatsapp, zo’n smiley?”
“Ja! Maar soms wordt hij gemeen, en dan wordt het zo’n smiley met van die hoorntjes, en dat vind niemand hem meer aardig en worden ze allemaal boos”
“Aha, wow, je weet het wel goed te vertellen zeg. Herkennen jullie dat, papa en mama?”

Ik weet dat Michael White, een van de grondleggers van de narratieve systeemtherapie, zijn consulten vaak begon met zo’n vraag: “maar wat voor ADHD heb jij dan?”. Misschien dat zo’n gesprek dan ongeveer zo had kunnen verlopen als hierboven omschreven. In ieder geval deed hij dit heel bewust, namelijk om al meteen vanaf het begin de diagnose uit het kind te halen (te externaliseren). Wat het kind hier omschrijft is wat er namelijk vaak gebeurd: als het kind te druk, te impulsief, te ongecontroleerd gedrag laat zien, dan wordt de omgeving geprikkeld, reageren mensen boos en afwijzend, wordt het kind voortdurend gecorrigeerd. Het effect daarvan kan zijn dat het kind gaat voelen dat er iets mis met hem/haar is, het kind wordt ahw de ADHD. En als je dat gevoel krijgt heeft dat een heel negatief effect op je zelfbeeld en worden alle interacties met je omgeving vaak beladen. Sterker: je gaat er zelfs rekening mee houden, erop anticiperen. En zo kan het steeds meer vast komen te zitten.

In werkelijkheid is het maar de vraag hoeveel er nu eigenlijk mis is met een kind dat regelmatig impulsief is, moeite heeft met het verwerken van veel prikkels, overstroomt van de energie (en die moeilijk kwijt kan). In de jaren `80 hadden alle jongetjes ADHD, alleen werd het toen niet zo genoemd en speelden we altijd buiten in plaats van achter de playstation, zeg ik wel eens. Dat is natuurlijk wat gechargeerd, maar feit is wel dat `drukke’ jongetjes vandaag de dag sneller geproblematiseerd worden dan toen. Eigenlijk is ADHD, zo zie ik het, niet zozeer een probleem van het kind, maar veel meer een probleem in de interactie met de omgeving. Dat geldt trouwens voor veel meer diagnoses. Hoe komt het dat in het ene gezin de symptomen van ADHD nauwelijks tot problemen leiden, en het andere gezin er door ontwricht wordt? Hoe komt het dat er zo’n groot verschil is tussen de sfeer in de ene school en die in de andere, terwijl er geen noemenswaardige verschillen zijn in klassengrootte of aantallen kinderen die wat extra aansturing nodig hebben?

Het doel van externaliseren is om het probleem uit de persoon te halen, en zo meer te benadrukken dat het om een probleem in de interactie gaat. Op het moment dat ADHD een geel druk-doe-mannetje wordt waar iedereen een beetje van slag van kan raken, dan wordt het meer een gezamenlijk probleem, en moet het gezin ook samen aan de slag om een strategie te bedenken waardoor het druk-doe-mannetje niet teveel ruimte krijgt. Misschien is er ook nog wel zoiets als een goede-sfeer-fee die af en toe langs komt en helpt om het goed te hebben met elkaar. Als ik met gezinnen op deze manier werk, dan probeer ik het hen zoveel mogelijk zelf te laten bedenken, en sluit ik daarbij aan. De ene keer wordt het dan een geel druk-doe-mannetje, de andere keer een Stressaap of Alvin (van de Chipmunks). Alles kan werken, zolang het maar dichtbij de belevingswereld van het kind/het gezin ligt en ervoor zorgt dat we het probleem uit het kind kunnen halen. Het liefst ook geen door en door slecht personage, want het karakter heeft ook goede kanten, kan soms ook helpend zijn. Bijvoorbeeld de vrolijke en energieke/initiatiefrijke kant van ADHD.

Als we het personage en eventuele hulpkarakter vorm hebben gegeven (bv door een tekening te maken), gaan we proberen te achterhalen wat diens plannetjes zijn, waardoor de gezinsharmonie verstoord wordt. Vervolgens kunnen we op zoek naar strategieën om die plannetjes te dwarsbomen en het personage meer in toom te houden. Hij hoeft niet te verdwijnen, maar we willen wel dat hij minder macht krijgt, minder groot kan worden. Dit is in een notendop hoe een narratieve gezinsbehandeling kan gaan.

Herken je iets van de beschreven dynamiek binnen je gezin en/of in de omgeving van je kind? Overweeg dan eens om een aantal sessies narratieve gezinstherapie te doen. Mijn ervaring is dat een negatief patroon dat is vast komen te zitten op deze manier vaak heel goed doorbroken kan worden.

Over het belang van de behandelrelatie

Ik lees momenteel met veel plezier het boekje `eendagsvlinders’ van de Amerikaanse psychiater/psychotherapeut en schrijver Irvin D. Yalom (bekend van `Nietzsches tranen’). In het boekje beschrijft hij sessies met clienten. Net als bij bijvoorbeeld Carl Rogers (clientgerichte psychotherapie) komt in al zijn verhalen de authenticiteit van de behandelrelatie (therapeutische relatie) naar voren. Yalom is een verademing. Met zijn inmiddels 87 jaar is hij opvallend nuchter en flexibel. Yalom stelt nooit een diagnose (waarom zou ik?), heeft een broertje dood aan evidence based behandelingen (catastrofaal en mindless!) en weigert zijn clienten als patienten te zien.

Een authentieke, wezenlijke, relatie tussen de client en de therapeut is van groot belang. Pas wanneer die tot stand komt vertelt de client wat werkelijk belangrijk is voor hem/haar. Het is niet zo dat je geen succesvolle therapie kunt hebben wanneer deze wezenlijke relatie er niet is, maar de diepgang zal er niet komen. Met een paar snelle sessies cognitieve gedragstherapie kun je iemand weer even aardig op gang helpen, zeker. Maar diens angst voor de dood, diens diepgaande onzekerheid over zichzelf, het meest intense lijden, zal niet zichtbaar worden. Ik wil hier overigens niet mee zeggen dat alleen klassieke psycho-analytische therapie werkt, en ook niet dat het altijd vooral moet gaan over het meest pijnlijke en moeilijke. Wat ik bedoel is dat mensen zichzelf niet zomaar zullen onthullen, en al helemaal niet als er geen veilige en authentieke, eerlijke en open relatie wordt ervaren. Voor alles is het de taak van een therapeut om de voorwaarden te scheppen waarin zo’n relatie kan ontstaan. Ik herken bij Yalom en bij Rogers, dat de succesfactoren voor het slagen van een behandeling vaak niet evident zijn, maar dat er hoe dan ook altijd sprake is van zo’n authentieke, accepterende relatie. Zonder dat zal er niets wezenlijks gebeuren.

Wat we uit onderzoek in ieder geval weten is dat die therapeutische relatie de belangrijkste factor is in het slagen van een behandeling. Een nog grotere factor is alles wat zich in het leven de client afspeelt (buiten de therapie om), zijn/haar `way of being’. Maar binnen de therapie is de therapeutische relatie (alliantie) de belangrijkste factor, en de kennis en vaardigheden (skills) dragen maar voor een klein gedeelte bij.

De systeemtherapeut (relatie- en gezinstherapeut) heeft het daarbij nog wat zwaarder: hij/zij moet met alle gezinsleden een even wezenlijke relatie aangaan. Het aangaan van een authentieke relatie met 1 client is al een hele klus. Het is natuurlijk makkelijker als je al een natuurlijke sympathie voelt ten opzichte van je client (hoewel dat zeker geen garantie is). Met een gezinssysteem wordt het ingewikkelder. Wellicht voel ik met een van de gezinsleden een natuurlijke connectie, maar bij een ander ervaar ik juist meteen een bepaalde irritatie of zelfs afkeer. Als systeemtherapeut kan ik me daar niet door laten leiden. Het is mijn verantwoordelijkheid om dergelijke weerstanden bij mezelf te onderzoeken en te proberen die te overbruggen, zodat ik met alle gezinsleden een gelijkwaardige behandelrelatie aan kan gaan. Dat klinkt misschien als `a hell of a job’, en heel soms is dat ook zo. Maar over het algemeen ervaar ik het als een enorme verrijking voor mezelf, zowel op professioneel als persoonlijk vlak.

The Road Ahead – over betekenisgevingsvaardigheden

De afgelopen weken ben ik met verschillende cliënten bezig geweest met betekenisgeving ten aanzien van ervaringen die ze hebben gehad in hun leven. Michael White heeft me geleerd dat alle mensen betekenisgevingsvaardigheden hebben. De taak van de therapeut is om een context te creëren waarin deze vaardigheden bevorderd worden. Mensen vertellen verhalen over hun leven, en door die verhalen geven ze betekenis aan wat ze meemaken. Door de manier waarop we onze ervaringen opnemen in ons levensverhaal, kennen we er een bepaalde betekenis aan toe.

Wanneer mensen ernstige (traumatiserende) dingen meemaken, treden overlevingsmechanismes in werking. De een trekt zich terug, de ander reageert agressief, de een gaat oplossingen bedenken, de ander probeert iedereen tevreden te houden. Iedereen reageert anders.

Het risico van het bespreken van traumatische gebeurtenissen is dat mensen hierdoor opnieuw getraumatiseerd kunnen worden, of het trauma in stand gehouden wordt. Het kan ook heel therapeutisch zijn, om tot in detail te vertellen wat er gebeurd is, maar daar is een sterke, veilige therapeutische setting voor nodig, en het is zeker niet aan te bevelen om dat met andere gezinsleden samen te doen. In systeemtherapie wil ik juist iets anders doen, een andere setting creëren.

Vandaag heb ik bijvoorbeeld met twee kinderen gesproken over de nare thuissituatie van de afgelopen tijd, en ik ga ze dan niet precies vragen wat er allemaal gebeurd is (zo nu en dan vertellen ze daar uit zichzelf wel over), maar ik ben vooral nieuwsgierig wat de Situatie met ze gedaan heeft en hoe ze er mee om zijn gegaan. Ik vraag naar hun betekenisgevingsvaardigheden. Dit doen we door bijvoorbeeld dingen op te schrijven, of te tekenen. We staan stil bij hoe groot de invloed is van de Situatie en alle Gevoelens die erbij horen, en hoeveel Gewoon Leven er nog over is. We bespreken hoe ze zichzelf helpen, hoe ze hulp vragen als het nodig is en bij wie, enzovoorts. Opvallend hoe de kinderen, na een aanvankelijk wat gereserveerd en afwachtende houding, gedurende de sessie loskomen en steeds meer gaan vertellen, tekeningen maken, betekenis geven. Ze krijgen weer grip op hun Situatie en hun eigen binnenwereld.

Vorige week werkte ik met twee jongeren uit eenzelfde gezin en bespraken we hun Situatie op een vergelijkbare manier. Ik hielp ze om naar elkaar uit te spreken waar ze groei zien bij elkaar, waarop ze trots zijn en dankbaar voor zijn, hoe ze elkaar hebben geholpen om te gaan met de Situatie, waarin ze elkaar bewonderen. De Situatie had hen veel negatieve gevoelens opgeleverd, negatief zelfbeeld, somberheid, depressie, angst, verdriet, boosheid. Hoewel ze elkaar in crisissituaties altijd opzochten en oplossingen gingen bedenken, hadden ze deze waardering nog nooit naar elkaar uitgesproken. Het was hartverwarmend om te zien en achteraf hoor ik dat het ze heeft geholpen om anders naar zichzelf en elkaar te kijken, er waren nieuwe betekenissen ontstaan.

Ieder mens heeft betekenisgevingsvaardigheden. Het mooie aan mijn werk vind ik dat ik mensen kan helpen om deze vaardigheden aan te boren en te ontwikkelen. Een levensverhaal van verlies, trauma, somberheid en negativiteit kan dan weer een verhaal van hoop en van groei worden. Het is geen verhaal meer van eindeloze herhaling, maar een verhaal met een open eind, met zicht op een betere toekomst. Dat is voor mij therapie.

Werk Ohne Autor – een film over trauma

Waarschuwing: spoiler alert!

Afgelopen zondagmiddag had ik sinds lang weer eens tijd om naar de bioscoop te gaan. De keuze viel op Werk Ohne Autor, een film van Florian Henckel von Donnersmarck (Das Leben Der Anderen), vanwege een tip van een collega. Ik heb er al weer een nacht over geslapen en het leven vraagt al weer allerlei verantwoordlijkheden van me, maar diep van binnen ben ik er nog steeds stil van. Het verhaal, gebaseerd op het leven van de Oost-Duitse kunstenaar Gerhard Richter, volgt ten tijde van de tweede wereldoorlog en daarna de jonge kunstenaar Kurt, die zwaar getraumatiseerd is geraakt in zijn vroege jeugd. Zijn zoektocht naar de kunst, naar zichzelf, en hoe hij uiteindelijk vanuit zijn onderbewuste vorm weet te geven aan zijn verdrongen herinneringen, is aangrijpend.

De film laat heel veel zien, en dat maakt het ook een goed verhaal: aan de hand van een persoonlijke levensgeschiedenis worden grote thema’s aangeraakt, de beste manier om deze thema’s dichterbij te brengen. Als therapeut kijk ik toch op een bepaalde manier naar zo’n film, ik kan het niet helpen.

Alle personages in de film worstelen met zichzelf; er is veel verdringing. De een probeert met alle macht een slechte kant van zichzelf te verdringen (de rol van Sebastian Koch als voormalig nazi-arts), een ander (diens vrouw) probeert krampachtig net te doen of het er allemaal niet is, weer een ander (Kurt, de jonge kunstenaar) heeft alles zo onbewust verdrongen dat die er helemaal niet meer bij kan. Tekenend is de scene waarbij hij geïnterviewd wordt na zijn eerste succesvolle expositie, en niet bij machte is zijn eigen werk te duiden. Zijn kunst is met recht Werk Ohne Autor, zoals de regisseur een recensent laat zeggen: hij heeft iets gemaakt waarvan hij zelf niet weet waarom het zoveel impact heeft. De enige personen in de film die niets verdringen zijn zijn tante Elizabeth die hem leert nooit weg te kijken (maar zelf langzaam gek wordt) en zijn kunstdocent in Düsseldorf die zich op zeker moment in al zijn authentieke kwetsbaarheid toont aan Kurt, maar wel dag in dag uit in zijn trauma leeft. Dat laatste zet hem ook op het spoort om meer naar zichzelf op zoek te gaan in zijn kunst. Uiteindelijk maakt het autobusconcert het verhaal rond, en lijkt het alsof er bij Kurt toch iets van `in het reine komen’ heeft plaatsgevonden. Of weet hij het nog steeds niet?

Nu ik er over nadenk zijn er wel meer katharsis-achtige elementen in de film. Wanneer hij bezig is met `geestdodend’ handwerk, het boenen van de trappen in het ziekenhuis, volgt hij eigenlijk in de voetsporen van zijn vader. Wanneer zijn vrienden hem daar komen opzoeken en een dolletje maken met sop en water is dat vlak nadat hij zijn `paintersblock’ heeft doorbroken. Ondanks de zwaarte van de film klinkt er toch ook hoop in door. En het devies van tante Elizabeth zindert door de hele film: Never Look Away. Dat is echter makkelijker gezegd dan gedaan. Kurt probeert het wel, maar wanneer hij probeert te kijken wordt alles wazig. Dat is hoe trauma werkt, probeer het maar eens onder ogen te zien, zoiets ondraaglijks, je zelfbeschermingsmechanisme zorgt dat alles wazig wordt of een andere betekenis krijgt. Totdat het niet anders meer kan. De voormalige nazi-arts breekt als hij in het atelier van Kurt de werken ziet die als een spiegel voor hem zijn. Hij kan zijn zorgvuldig opgebouwde façade niet langer ophouden en kan alleen nog vluchten. Dit is te pijnlijk, te groot, te confronterend. Als hij weg is blijft Kurt verdwaasd achter, geen idee wat er zojuist is gebeurd…

Acceptatie

Mensen gaan vaak in therapie omdat ze ontevreden zijn. Ontevreden over zichzelf, over de ander, over de relatie. Ze willen graag dat er iets verandert. Dat lukt vaak niet, en dat levert frustratie op. Waarom hebben we eigenlijk zoveel moeite met acceptatie?

Een van de belangrijkste aspecten van mijn houding als therapeut vind ik die acceptatie van de ander. De cliënt, het koppel, het gezin, voor me accepteer ik zoals ze zijn. Bij de een is dat makkelijker dan bij de ander; wanneer iemand me ligt, er is een natuurlijke klik, ik vind iemand sympathiek, dan is dat makkelijker. Sommige mensen raken een gevoelige snaar bij me, hun gedrag irriteert me, het maakt dat ik geneigd ben op een bepaalde manier te reageren; dan moet ik wat harder werken om tot die acceptatie te komen. Het oprecht willen begrijpen van de ander en zijn/haar beweegredenen zijn daar belangrijk in. Ik voel dit als een grote verantwoordelijkheid.

Wat er bij van binnen gebeurd gebeurt bij de cliënt ook, al is het meestal grotendeels een onbewust proces. Therapie is een middel om dat onbewuste proces meer bewust te maken. Hierdoor, en door mijn accepterende houding, help ik mensen verder op weg naar acceptatie. Acceptatie van zichzelf, van de ander en van de relatie(s).

Ik geef een alledaags voorbeeld om duidelijk te maken wat ik bedoel. Wanneer een kind zich op school niet netjes gedraagt, bijvoorbeeld in de klas verstorend gedrag laat zien, niet luistert naar de juf, zich boos of agressief uit; wat gebeurd er dan over het algemeen? Het kind wordt gecorrigeerd, krijgt straf, wordt streng toegesproken. Wanneer dit gedrag terugkeert worden ouders erbij gehaald, en de focus komt vaak nog meer op het probleemgedrag van het kind te liggen. Gelukkig is dat zeker niet overal zo, maar er zijn nogal wat scholen en leerkrachten waarbij het zo gaat. Een kind vertoont echter nooit zomaar bepaald gedrag. Heeft het te maken met een gespannen thuissituatie? Wordt het kind niet voldoende uitgedaagd op school? Wordt het gepest door andere leerlingen? Er kunnen vele verklaringen zijn voor het gedrag van het kind, en dat moet je proberen te begrijpen. Wanneer de juf, samen met de ouders, het kind gaat proberen te begrijpen, en daar op een helpende manier op leert reageren, ontstaat er een andere dynamiek. Het kind kan zich begrepen voelen, gezien, niet veroordeeld. Het kind voelt zich geaccepteerd. Het kind kan dan ook meer open staan voor wat zijn/haar gedrag met de ander doet. Eerst connectie, dan correctie, wordt weleens gezegd. Acceptatie betekent dus niet persé het uit de weg gaan van moeilijkheden, integendeel. Het betekent wel dat je leert het niet te veroordelen, niet van jezelf en ook niet van de ander.

Wanneer we proberen te begrijpen, en vervolgens te accepteren, gebeurd er iets anders dan wanneer we proberen te controleren en te veranderen. Dit proces speelt in bijna elke therapie een rol, of het nu individuele therapie, relatietherapie of gezinstherapie is. Via het begrijpen en betekenisgeven komen we tot acceptatie. Acceptatie van onszelf, en van de belangrijke relaties in ons leven. De therapeut gaat hierin voorop. De therapeut creëert met zijn cliënt(systeem) een accepterende relatie die een helend effect kan hebben. Daarom gebeurd er in therapie niet zelden iets anders dan waar mensen aanvankelijk voor komen. Men komt binnen met een sterke drang dat dingen moeten veranderen (bij zichzelf of bij de ander). Na verloop van tijd komt er meer begrip, meer acceptatie, en daarmee ontspanning. De persoon verandert niet persé, de ander ook niet, het is de relatie (met zichzelf, met de ander) die verandert.

Acceptatie is een van de moeilijkste dingen. Het alternatief, het wegduwen en veroordelen van negatieve emoties, lijkt makkelijker en heeft misschien een tijd gewerkt; om jezelf te beschermen, te voorkomen dat je tezeer gekwetst wordt, tezeer uit balans gebracht. Wanneer je daarin vastloopt of dreigt te lopen, is het misschien tijd voor een andere benadering?